Colegiul Medicilor din Romania a formulat o serie de observatii si propuneri la proiectul de modificare a Hotararii de Guvern 1714/2008 de aprobare a Contractului Cadru 2009 si Ordinul comun al Ministerului Sanatatii si Casei Nationale de Asigurari de Sanatate 416/428 de aprobare a Normelor de aplicare a Contractului Cadru 2009

 

Art. I. –  Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2009, aprobat prin Hotararea  Guvernului nr. 1714/2008, publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I nr. 885 din 29 decembrie 2008, cu modificarile si completarile ulterioare, se modifica si se completeaza, dupa cum urmeaza:

 

1.  La articolul 13, alineatul (1), litera g) se modifica si va avea urmatorul cuprins:

   „g) dovada platii contributiei la Fond efectuata conform prevederilor legale in vigoare.”

 

Observatie CMR: Nu are nici o legatura calitatea de asigurat a medicului cu cea de furnizor de servic ii medicale. Nu consideram corecta conditionarea contractarii de servicii medicale de plata contributiei la fond.

 

2.  La articolul 22, alineatul (3) si alineatul (4) se modifica si vor avea urmatorul cuprins:

    „(3) Necesarul de medici de familie cu liste proprii de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, atat pentru mediul urban, cat si pentru mediul rural, precum si numarul minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie din mediul rural, pentru care se incheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenta medicala primara intre furnizori si casele de asigurari de sanatate, se stabilesc pe localitati, avandu-se in vedere populatia aferenta acestora, de catre o comisie paritara, formata din reprezentanti ai caselor de asigurari de sanatate si ai directiilor de sanatate publica, impreuna cu reprezentantii colegiilor teritoriale ale medicilor si cate un reprezentant al federatiei patronale nationale a medicilor de familie si al asociatiei profesionale nationale a medicilor de familie, cu exceptia cabinetelor medicale care functioneaza in structura sau in coordonarea unor unitati sanitare apartinand ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitara proprie.

 

Observatie CMR: Membrii asociatiilor patronale si profesionale sunt de drept membrii ai CMR si sunt reprezentati de acesta organizatie.

Nu consideram necesara modificarea propusa in proiect.

 

    (4) In localitatile urbane numarul minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale inscrise pe listele medicilor de familie, pentru care se incheie contractul de furnizare de servicii medicale, este de 1.000 cu exceptia zonelor neacoperite  din punct de vedere al numarului necesar de medici de familie, zone stabilite de comisia paritara prevazuta la alin. (3).”

 

CMR propune completarea aliniatului cu…”precum si a medicilor care au desfasurat si desfasoara activitate in contract cu o casa de asigurari din sistemul asigurarilor sociale de sanatate”. Este un drept cistigat si nu implica costuri suplimentare pentru sistemul asigurarilor sociale de sanatate.

 

3.  La articolul 22, dupa alineatul (3) se introduc doua noi alineate, alineatele (31) si (32), cu urmatorul cuprins:

      „(31) Comisia paritara functioneaza in baza unui regulament propriu de organizare si functionare stabilit la nivel judetean.

       (32) Comisia paritara avizeaza incheierea conventiilor pentru medicii nou veniti in localitate cu respectarea alin. (3) si (31).”

 

Observatie CMR : Ar introduce reguli arbitrare, preferentiale de avizare; regula trebuie sa fie una de nivel national. Solicitam renuntarea la introducerea acestor aliniate.

 

4. La articolul 35, litera a) se modifica si va avea urmatorul cuprins:

    „a) plata prin tarif pe persoana asigurata; suma cuvenita se stabileste in raport cu numarul de puncte, calculat in functie de numarul asiguratilor inscrisi pe lista proprie – conform structurii pe grupe de varsta, ajustat in conditiile prevazute prin norme, numarul de puncte aferent fiecarei grupe de varsta, ajustat in functie de gradul profesional si de conditiile in care se desfasoara activitatea si cu valoarea unui punct, stabilite prin norme. Criteriile de incadrare a cabinetelor medicale in functie de conditiile in care se desfasoara activitatea se aproba prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Numarul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare asigurat corespunde asigurarii de catre furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenta si a unor activitati de suport. Serviciile medicale care se asigura prin plata per capita si conditiile in care acestea se acorda se stabilesc prin norme. Numarul de puncte acordat pe durata unui an in functie de numarul de asigurati inscrisi pe lista proprie se ajusteaza gradual, cu exceptia zonelor defavorizate, in conditiile prevazute in norme. In cabinetele medicale individuale cu medic angajat / medici angajati, numarul de puncte se ajusteaza in conditiile prevazute in norme.

 Valoarea definitiva a punctului este unica pe tara si se calculeaza de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate prin regularizare trimestriala, conform normelor, pana la data de 25 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru; aceasta valoare nu poate fi mai mica decat valoarea minima garantata pentru un punct. Valoarea minima garantata se calculeaza trimestrial, in functie de fondurile aprobate cu aceasta destinatie, si va fi prevazuta in norme; pentru trim. IV 2009 valoarea minima garantata a unui punct pentru plata „per capita” va fi calculata in functie de fondurile aprobate cu aceasta destinatie, va fi prevazuta in norme si nu va putea fi mai mica decat valoarea minim garantata din trim. II si III.”

b) plata prin tarif pe serviciu medical, stabilit in functie de numarul de servicii medicale si de valoarea unui punct. Numarul de puncte aferent fiecarui serviciu medical, modalitatea de calcul al valorii definitive pentru un punct si nivelul valorii minime garantate pentru un punct se stabilesc prin norme. Valoarea definitiva a unui punct este unica pe tara si se calculeaza de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate prin regularizare trimestriala, conform normelor, pana la data de 25 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru. Aceasta valoare nu poate fi mai mica decat valoarea minima garantata pentru un punct. Valoarea minima garantata se calculeaza trimestrial, in functie de fondurile aprobate cu aceasta destinatie, si va fi prevazuta in norme; pentru trim. IV 2009 valoarea minima garantata a unui punct pentru plata pe serviciu va fi calculata in functie de fondurile aprobate cu aceasta destinatie, va fi prevazuta in norme si nu va putea fi mai mica decat valoarea minim garantata din trim. II si III.”

 

Observatie CMR: Contractele de furnizare de servicii medicale aflate deja in derulare nu pot fi modificate decit cu acordul partilor. Valoarea minim garantata anual face parte din contract.

O „valoare minim garantata” trimestrial este un nonsens deoarece valoarea definitiva este cea regularizata trimestrial si care nu poate fi mai mica decit valoarea minim garantata anuala.

CMR respinge ferm propunerea din proiect deoarece incalca principiile de drept, si nu mai garanteaza de fapt nici un minim venit al cabinetului de MF pentru serviciile furnizate lasind posibilitatea modificarii veniturilor, inclusiv pe trim.II, trim.III fiind deja in scadere,  iar in trim.IV valoarea punctului ar fi foarte probabil o medie intre trim.II si III lucru ce ar conduce la falimentarea asistentei medicale primare.Aceasta modificare este arbitrara si tine exclusiv de gestionarea bugetului casei si nu tine cont de valoarea reala a serviciilor medicale.

 

5. La articolul 42 se introduce un alineat nou, alineatul (2), cu urmatorul cuprins:

    „(2) Laboratoarele / punctele de lucru organizate ca urmare a procedurii de externalizare nu intra in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.”

 

6. La articolul  44 alineatele (3) si (4) se modifica si vor avea urmatorul cuprins:

    „(3) Casele de asigurari de sanatate cu care furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate au incheiat contracte de furnizare de servicii medicale deconteaza contravaloarea serviciilor acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care este luat in evidenta asiguratul. Casele de asigurari de sanatate deconteaza furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care au incheiat contracte contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care este luat in evidenta asiguratul, cu conditia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere sa se afle in relatie contractuala cu aceeasi casa de asigurari de sanatate cu care se afla in relatie contractuala furnizorul de servicii medicale paraclinice.

 (4) In situatia in care in raza administrativ-teritoriala a unei case de asigurari de sanatate nu exista furnizori care sa efectueze unele servicii medicale paraclinice cuprinse in pachetul de servicii medicale de baza, casa de asigurari de sanatate poate incheia contract cu furnizori din alte judete, respectiv din municipiul Bucuresti. In acest sens fiecare casa de asigurari de sanatate va prezenta spre avizare la Casa Nationala de Asigurari de Sanatate o lista a acestor servicii. Contractele incheiate de casele de asigurari de sanatate cu furnizori din alte judete, respectiv din municipiul Bucuresti vor inceta sau se vor modifica corespunzator pentru acele servicii medicale paraclinice din lista avizata pentru care casele de asigurari de sanatate incheie ulterior contracte cu furnizori din raza lor administrativ-teritoriala.”

 

7. La articolul  47 alineatele (1) si (5) se modifica si vor avea urmatorul cuprins:

 „(1) Cabinetele medicale de specialitate din specialitatile clinice, indiferent de forma de organizare, isi stabilesc programul de activitate zilnic, astfel incat sa asigure accesul asiguratilor pe o durata de minimum 35 de ore pe saptamana, repartizarea acestuia pe zile fiind stabilita prin negociere cu casele de asigurari de sanatate, cu exceptia cabinetelor medicale de specialitate  din specialitatile clinice organizate in ambulatoriile integrate ale spitalelor si a cabinetelor medicale in care isi desfasoara activitatea medici, in conditiile prevazute la alin.(5), daca exista deficit de medici pe anumite specialitati.

(…)

    (5) Medicul de specialitate din spital care are contract individual de munca cu norma intreaga precum si medicul de specialitate care are  integrare clinica intr-o sectie a unui spital aflat in relatie contractuala cu o casa de asigurari de sanatate poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate intr-un cabinet medical organizat conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, in cadrul unui program de activitate stabilit in afara celui din spital si care sa nu depaseasca maximum 17,5 ore pe saptamana. In situatia in care medicul de specialitate din spital are contract individual de munca cu timp partial, acesta poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate in cadrul unui program de activitate stabilit in afara celui din spital si care poate fi de pana la 35 de ore pe saptamana.”

 

CMR isi pastreaza punctul de vedere deja transmis catre CNAS si MS prin adresa nr.2064/27.04.2009, respectiv: „acceptarea la contractare pentru un program de 17,5 ore/saptamina pentru cabinetele medicilor care au activitate cu norma intreaga in spitalele publice sau in ambulatorul de specialitate al spitalelor”

 

8. La articolul  48, litera a) de la alineatul (1) se modifica si va avea urmatorul cuprins:

   „a) sa acorde servicii de asistenta medicala ambulatorie de specialitate asiguratilor numai pe baza biletului de trimitere, a scrisorii medicale si a biletului de iesire din spital, dupa caz, cu exceptia urgentelor si afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, a serviciilor de medicina dentara, precum si a serviciilor de acupunctura, fitoterapie, homeopatie si planificare familiala. Lista cuprinzand afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din unitatile ambulatorii care acorda asistenta medicala de specialitate pentru specialitatile clinice se stabileste prin norme. Pentru pacientii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spatiul Economic European, titulari ai cardului european de asigurari sociale de sanatate, respectiv beneficiari ai formularelor europene emise in baza Regulamentului CEE 1.408/1971, furnizorii de servicii medicale in asistenta ambulatorie de specialitate nu solicita bilet de trimitere pentru acordarea de servicii medicale in ambulatoriu, cu exceptia serviciilor medicale de recuperare-reabilitare si a investigatiilor medicale paraclinice;”

 

CMR este de acord

 

9. La articolul  48, alineatul (1), se introduc doua litere noi, literele i) si j) cu urmatorul cuprins:

    „i) sa raporteze la contractare casei de asigurari de sanatate lista asiguratilor cu afectiuni  confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate, aflati in evidenta  proprie si lunar miscarea acestora, odata cu raportarea activitatii desfasurate conform contractului;

Observatie CMR Medicul din ambulator nu are lista de pacienti iar pacientul poate alege de fiecare data alt medic din specialitatea respectiva. Propunem renuntarea la acest aliniat.

    j) sa verifice biletele de trimitere in ceea ce priveste datele obligatorii pe care acestea trebuie sa le cuprinda potrivit prevederilor legale in vigoare; in situatia in care biletele de trimitere nu sunt completate cu datele obligatorii pe care acestea trebuie sa le cuprinda, furnizorii de servicii medicale clinice, inclusiv recuperare-reabilitare a sanatatii, refuza efectuarea serviciilor medicale necesare ca urmare a biletelor de trimitere respective.”

 

10. La articolul  48, litera a) de la alineatul (2) se modifica si va avea urmatorul cuprins:

„a) sa efectueze investigatiile medicale paraclinice numai in baza biletului de trimitere, care este formular cu regim special utilizat in sistemul de asigurari sociale de sanatate, cu conditia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere sa se afle in relatie contractuala cu aceeasi casa de asigurari de sanatate cu care se afla in relatie contractuala furnizorul de servicii medicale paraclinice.”

 

Observatie CMR: Aceasta conditionare este restrictiva privind drepturile pacientului si inechitabila pentru furnizorii de servicii medicale si ar institui pe piata practici de monopol.

 

11. La articolul  52, alineatul (2), prima teza dupa litera i) se modifica si va avea urmatorul cuprins:

    „Fac exceptie urgentele si afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu pentru specialitatile clinice, serviciile de medicina dentara, precum si serviciile de acupunctura, homeopatie, fitoterapie si planificare familiala, situatie in care medicii de specialitate vor solicita persoanelor respective documentele justificative care atesta calitatea de asigurat.”

 

12. La articolul  55, alineatul (1) partea introductiva se modifica si va avea urmatorul cuprins:

    „(1) In cazul in care se constata nerespectarea nejustificata a programului de lucru stabilit, respectiv nerespectarea obligatiilor prevazute la art. 48 alin. (1) lit. j)  si alin. (2) lit. b), se va diminua valoarea minima garantata a punctului pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii pentru medicii din ambulatoriu pentru specialitatile clinice la care se inregistreaza aceste situatii sau, dupa caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicina dentara, paraclinice sau de recuperare-reabilitare aferente lunii in care s-au inregistrat aceste situatii, dupa cum urmeaza: (…)”

 

13. La articolul  55, dupa alineatul (3) se introduce un alineat nou , alineatul (31) cu urmatorul cuprins:

„(31) In cazul in care se constata nerespectarea obligatiei prevazuta la art. 48 alin. (1) lit. i) consultatiile, respectiv serviciile raportate pentru asiguratii cu afectiuni  confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate, nu se deconteaza de casa de asigurari de sanatate.”

 

14. La articolul 62, alineatul (2),  se modifica si va avea urmatorul cuprins:

(2) In unitatile sanitare autorizate de Ministerul Sanatatii se pot acorda in regim ambulatoriu servicii medicale de tip spitalicesc – spitalizare de zi pentru asiguratii care nu necesita internare continua, suportate din fondurile aferente asistentei medicale spitalicesti, prin tarif pe serviciu medical / tarif pe caz rezolvat stabilit prin norme si in conditiile prevazute in norme.

 

15. La articolul 65, alineatul (1), litera a) se modifica si va avea urmatorul cuprins:

   „a) sa informeze medicul de familie al asiguratului sau, dupa caz, medicul de specialitate din ambulatoriu, prin scrisoare medicala transmisa direct sau prin intermediul asiguratului, cu privire la diagnosticul stabilit, controalele, investigatiile, tratamentele efectuate si cu privire la alte informatii referitoare la starea de sanatate a asiguratului;  sa finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea la externare a  prescriptiei medicale pentru medicamente cu sau fara contributie personala si, dupa caz, pentru unele materiale sanitare, respectiv eliberarea de concedii medicale pentru incapacitate temporara de munca, atunci cand concluziile examenului medical impun acest lucru;”

 

16. La articolul 89, litera b) se modifica si va avea urmatorul cuprins:

    „b) sa informeze medicul de familie al asiguratului, prin scrisoare medicala trimisa direct, despre tratamentul efectuat si despre orice alte aspecte privind starea de sanatate a acestuia; sa finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea la externare a prescriptiei medicale pentru medicamente cu sau fara contributie personala si, dupa caz, pentru unele materiale sanitare, respectiv eliberarea de concedii medicale pentru incapacitate temporara de munca, atunci cand concluziile examenului medical impun acest lucru;”

 

17. La articolul 95, alineatul (1), litera g) se modifica si va avea urmatorul cuprins:

    „g) dovada platii contributiei la Fond efectuata conform prevederilor legale in vigoare.”

 

18. La articolul 109, alineatul (1), litera h) se modifica si va avea urmatorul cuprins:

    „h) dovada platii contributiei la Fond efectuata conform prevederilor legale in vigoare.”

 

Observatiile si propunerile la  Proiectul de modificare a CO-CA 2009 mentionate mai sus vor fi inserate si in textele articolelor corespunzatoare din Proiectul de modificare a Normele de aplicare a CO-CA 2009.

 

lector univ. dr. Constantin Carstea

 

vicepresedinte CMR